Som garvet virolog er Bernice E. Eddy vant til at laboratorieprøver ikke alltid viser de resultatene som forskeren forventer.
Likevel får hun et sjokk når hun nærstuderer en prøve i mikroskopet den 30. august 1954.
Som utsending for de amerikanske helsemyndighetene er det Eddys oppgave å undersøke kvaliteten på en nyutviklet poliovaksine som nettopp er satt i produksjon på Cutter-laboratoriet i Berkeley i California.
Få dager i forveien har hun gitt en rekke forsøksaper vaksinen, men forsøket svarer ikke til forventningene.
Flere av apene blir nemlig rammet av lammelser kort tid etter at Eddy har gitt dem vaksinen.
For å trenge til bunns i mysteriet undersøker hun en prøve fra ryggraden på de vaksinerte apene under et elektronmikroskop.
Eddy stivner til når hun ser klynger av kuleformede partikler avtegne seg mot glassplaten under linsen.
Ved første øyekast ligner kulene stramt rullede garnnøster, men Eddy vet bare så altfor godt hva hun ser: levende poliovirus.
“Dette ender med katastrofe – det er jeg sikker på.” Virolog Bernice Eddy idet hun oppdager levende poliovirus i en vaksine-prøve.
Eddy rapporterer funnet til William Workman, lederen av Laboratory of Biologics Control, et kontor underlagt de amerikanske helsemyndighetene som skal kontrollere produksjonen av vaksiner.
Men Workman har det ekstremt travelt, for offentligheten presser på for å få vaksinen godkjent – hver bortkastet time betyr nye ofre.
Derfor forteller han aldri komiteen av eksperter som skal godkjenne vaksinene fra de forskjellige laboratoriene om Eddys foruroligende oppdagelse.
Etter få timers drøftelser godkjenner komiteen alle laboratorienes vaksiner.
Bernice Eddy hører ikke noe mer om funnet sitt. Hun er klar over at det kan være snakk om en enkelthendelse, men hun har bange anelser.
“Dette ender med katastrofe – det er jeg sikker på”, sier hun til en venn.
Noen uker senere er den største vaksineskandalen i USAs historie en realitet.
Historikerne anslår at rundt 120 000 barn ble infisert med levende virus fra Cutter-laboratoriets vaksine.
Ti mennesker døde, og tusener fikk store lammelser som følge av uhellet, som ble kjent som The Cutter Incident – uhellet på Cutter-laboratoriet.
Skandalen hadde imidlertid også en positiv side.
Den førte til at USA fikk verdens strengeste rutiner for godkjenning av vaksiner, rutiner som også vår tids COVID-19-vaksiner har bestått.
Jonas Salk utviklet verdens første poliovaksine. Den kom til å redde tusener av barn, spesielt amerikanske.
Alle fryktet barnelammelsen
Historien om poliovaksinen lå ellers an til å bli en ordentlig solskinnshistorie.
Siden først på 1900-tallet hadde tusener av mennesker i USA og Europa fått polio. Sykdommen rammet spesielt små barn.
De angrepne fikk feber, vondt i halsen og kastet opp eller fikk diaré.
Mange ble lammet i armer eller bein, og noen døde fordi lammelsen spredte seg til åndedrettsorganene.
Et spesielt hardt utbrudd i New York City i 1916 tok livet av 2400 og lammet 9000 for livet. De fleste ofrene var under ti år.
Derfor ble sykdommen gjerne kalt barnelammelse.
Da hadde vitenskapen allerede kjent til sykdommen og dens årsaker ganske lenge.
I begynnelsen av århundret hadde leger oppdaget at polio skyldtes et virus og at det smitter gjennom munnen, gjennom avføring og ved såkalt dråpesmitte, f.eks. når den syke hoster eller nyser.
Forskerne sto på bar bakke når det gjaldt behandling eller forebygging av sykdommen. Foreldre nektet barn å gå i svømmehallen og å handle på butikken.
Noen tydde i desperasjon til tvilsomme metoder: Blod fra frosker og olje utvunnet av meitemark var blant midlene som skulle beskytte mot polio.
Men ingenting nyttet. I de neste tiårene herjet polio med skiftende intensitet.
I 1952 toppet sykdommen med omtrent 57 000 tilfeller, det hittil høyeste antall syke.
De mange tilfellene betydde at nesten alle amerikanere kjente eller hadde hørt om noen som var rammet av sykdommen.
Frykten for polio var da også stor. Det ble foretatt en opinionsmåling i 1952 der amerikanerne svarte at de betraktet polio som tidens største trussel nest etter atombomben.
Med landsdekkende kampanjer klarte amerikanerne å samle inn nok penger til å finansiere utviklingen av poliovaksinen.
Myndighetene kjøpte ingen vaksiner
I 1950-årene var befolkningens helse i USA i høy grad overlatt til private virksomheter og ideelle organisasjoner. Det gjaldt også utviklingen av poliovaksinen.
Den ble utviklet for midler fra Det nasjonale fondet for forskning på poliomyelitt, som mottok donasjoner fra privatpersoner og veldedighetsfond.
I 1955, da Jonas Salk gledesstrålende kunngjorde at vaksinen hans virket, antok de fleste at myndighetene hadde sørget for å ha lagre av vaksinen.
Men det viste seg at myndighetene mente at produksjon og distribusjon av vaksinen også var de private aktørenes ansvar.
Det nasjonale fondet for forskning på poliomyelitt hadde et lager på ni millioner doser som fondet derfor sendte rundt. Det kunne ikke sikre flokkimmunitet, men det var nok til å beskytte de yngste og mest sårbare barna.
Forskningen for å finne en vaksine mot polio skjøt heldigvis fart på denne tiden.
Et av sykdommens mest kjente ofre, avdøde president Franklin D. Roosevelt, gjorde forskningen mulig.
Roosevelt var blitt rammet av polio 39 år gammel, og i 1938 grunnla han National Foundation for Infantile Paralysis, Det nasjonale fondet for forskning på barnelammelse.
Selv om fondet ble etablert av en president, mottok det ikke støtte fra staten, men var helt avhengig av pengegaver fra private.
Men forbindelsen til presidenten tiltrakk en hærskare av filmstjerner og andre berømtheter som stilte villig opp for å støtte det gode formålet.
Den populære sangeren, danseren og skuespilleren Eddie Cantor foreslo en innsamling under slagordet “March of Dimes” (en “dime” er en 10-centmynt), et ordspill på kinoenes ukerevy med nyheter: “The March of Time”.
Innsamlingen, som fant sted i januar 1938 og med president Roosevelts 56-års fødselsdag som den umiddelbare anledningen, innbrakte organisasjonen 85 000 dollar.
Salk knekket vaksinekoden
Pengene – og de mange beløpene som fulgte – brukte “March of Dimes” til å støtte landets fremste forskere. En av dem var Jonas Salk.
Salk var født i 1914 som eldste sønn av russiske immigranter, og han var både ambisiøs og perfeksjonistisk – ideelle egenskaper for en forsker i virologi.
Salk sto nesten på bar bakke, for selv om flere forskere hadde forsøkt seg, hadde ingen hittil klart å utvikle så mye som en noenlunde brukbar vaksine.
Men Salks arbeidsomhet og perfeksjonisme bar frukt. I månedsvis dyrket han poliovirus som han holdt i live i nyrer fra aper.
Etter at han hadde filtrert virus fra det organiske dyrkningsmaterialet – apenyrene – behandlet han det med formalin, som blant annet brukes til konservering.
Salk antok at behandlingen ville "deaktivere" viruset så det ikke lenger kunne reprodusere seg selv, men fremdeles ville være i stand til å fremkalle antistoffer.
“Barna våre sto i kø for å få vaksinen. Jeg hadde full tillit til Jonas.” Donna Salk om at hennes mann, Jonas Salk, vaksinerte barna deres med den nyutviklede poliovaksinen.
Salk prøvde ut medisinen sin ved at han først vaksinerte barn på D.T. Watsons barnehjem like ved Pittsburgh og senere psykisk utviklingshemmede gutter og menn på Polk State School utenfor Philadelphia.
Forskningsforsøk på barn på institusjon ble dømt uetisk noen år senere, men i 1950-årene var det ganske uproblematisk.
Ingen av barna opplevde bivirkninger, og ingen fikk polio.
“Det var mitt livs mest spennende øyeblikk. Alt det som fulgte, var antiklimaks”, skrev Salk senere om de nervepirrende dagene i 1952 da han studerte blod fra de vaksinerte barna i mikroskopet.
Til sin store begeistring kunne han konstatere at barna hadde dannet antistoffer, akkurat som han hadde forutsett.
“Jeg har det!” sa han gledesstrålende til sin kone Donna.
I 1953 vaksinerte han både Donna og de tre barna deres, Peter på ni, Darrell på seks og Jonathan på tre år.
“Barna våre sto i kø for å få vaksinen”, fortalte Donna Salk senere.
“Jeg hadde full tillit til Jonas.”
Selv kirkene feiret vaksinen
Donna var ikke den eneste som satte sin lit til Salk. Journalister hadde fanget opp opplysninger om Salks hittil hemmeligholdte forsøk og var begeistret.
“Godt nytt fra poliofronten”, skrev Time Magazine ved siden av et bilde av Salk.
Tilliten vokste ytterligere da Salk testet vaksinen under et storstilt forsøk året etter.
420 000 barn fikk vaksinen mens 200 000 fikk placebo – medisin uten virksomme stoffer. En stor gruppe på 1,2 mill. fikk ingen av delene.
Mange av polioens ofre havnet i den såkalte jernlungen. Denne maskinen skapte undertrykk inne i kammeret. Dette fikk pasientens lunger til å trekke inn luft. Ved hjelp av et speil kunne pasientene følge med på det som skjedde rundt dem.
Forsøket viste at barn som ikke ble vaksinert, var tre ganger så utsatt for å bli lammet av polio som de barna som fikk vaksinen.
Resultatene ble lagt frem for en fullsatt sal på University of Michigan den 12. april 1955.
500 tilhørere, blant dem 150 journalister og fotografer, hadde funnet veien til salen, og 54 000 leger på kinoer over hele landet fulgte med på en egen fjernsynskanal.
Før presentasjonen ble en vogn med den vitenskapelige rapporten kjørt frem for det samlede pressekorpset.
“Det virker! Det virker!” ropte journalistene i munnen på hverandre straks de hadde skumlest de viktigste konklusjonene i det tykke skrivet.
“Det var det rene kaos. En av legene hadde tårer i øynene”, fortalte en journalist senere.
“Det er en vidunderlig dag for hele verden. Vi skriver historie!” USAs helseminister da det blir klart at Salks poliovaksine virker.
Kirkeklokkene ringte over hele landet. På fabrikker holdt arbeiderne ett minutts stillhet, og i kirker, synagoger og moskeer samlet menigheter seg til takk og bønn.
Over et butikkvindu hang et banner med teksten: “Takk, doktor Salk.”
“Det føles som når en krig tar slutt”, bemerket en iakttaker.
Samme ettermiddag møttes representanter for USAs helsemyndigheter. Etter en kjapp gjennomgang av rapporten godkjente de vaksinen.
“Det er en stor dag. Det er en vidunderlig dag for hele verden. Vi skriver historie”, bemerket helseminister Oveta Culp Hobby etter signeringen.
Vaksinen ble straks satt i produksjon. 38 000 barn, de fleste av dem skolebarn i første og andre klasse som hørte hjemme i flere amerikanske stater, skulle være de første til å motta vaksinen.
Distribusjonen gikk fort. Allerede samme kveld mottok legekontorer over hele landet pappesker med påskriften: “POLIOVAKSINE. HASTER”.
Syv år gammel jente døde
Den 24. april 1955, noen uker etter at de første barna var vaksinert, kom det imidlertid en illevarslende rapport fra en lege i Idaho.
En av pasientene hans, den syv år gamle Susan Pierce, hadde fått feber, og armen hennes var blitt lam – den samme armen som hun hadde blitt vaksinert i.
Dagen etter ringte telefonen hos William Workman, helsemyndighetenes representant som virologen Bernice Eddy ni måneder tidligere hadde betrodd seg til om det foruroligende funnet av levende virus.
Et ett år gammelt barn var også blitt lam i beina åtte dager etter vaksineringen, fortalte en av lederne for Chicagos helsemyndigheter.
Tusenvis av barn rakk å bli vaksinert før det gikk opp for myndighetene at det var noe galt med poliovaksinen fra Cutter-laboratoriet.
Oppringingen var bare begynnelsen. Ved middagstider dagen etter måtte Workman ta telefonen igjen.
Denne gang var det helsedepartementet i California som ringte. To sju år gamle gutter fra San Diego var blitt lamme i venstre arm syv dager etter vaksineringen, lød det.
I løpet av dagen kom det rapporter om ytterligere tre tilfeller. Og dagen etter ble det meldt at den første pasienten med komplikasjoner, lille Susan Pierce, hadde avgått ved døden.
Salks vaksine var blitt fremstilt på forskjellige fabrikker, men den vaksinen som ble brukt i alle de innrapporterte tilfellene kom fra Cutter, et for offentligheten forholdsvis ukjent laboratorium i Berkeley i California.
Workman var rådvill. De berørte barna hadde så langt bare fått én dose av Salks vaksine, ikke to, som var det påkrevde minimum.
Det kunne jo tenkes at barna var blitt smittet rett før de ble vaksinert. Men det var mistenkelig at barna i alle tilfellene var blitt syke få dager etter at de hadde fått vaksinen.
Dessuten lot det til at lammelsen først satte inn på det stedet på kroppen hvor vaksinen var sprøytet inn.
Legene kunne for øvrig konstatere at polio heller ikke var utbredt i de lokalsamfunnene hvor barna bodde.
En skanning med et elektronmikroskop viser runde, aktive poliovirus-partikler av det slaget som tusenvis av barn ved en feil ble vaksinert med.
Legene fikk panikk
USAs helsedirektør, Leonard Scheele, tok ingen sjanser. Den 27. april, to dager etter at det første tilfellet ble rapportert, tilbakekalte han Cutter-laboratoriets vaksiner.
Scheele var også raskt ute med å berolige befolkningen.
“Jeg vil først og fremst forsikre foreldrene til de barna som har fått poliovaksinen nå i vår om at de etter helsemyndighetenes beste overbevisning ikke har grunn til bekymring”, bedyret Scheele.
Han tok feil.
Det strømmet på med rapporter om sykdom i forbindelse med vaksineringene. Innen 24 timer etter tilbakekallelsen viste i alt elleve vaksinerte tydelige tegn på polio.
Etter nye 24 timer var 25 barn rammet av lammelser eller døde. Panikken bredte seg, ikke minst hos legene.
Skolebarn fikk vaksinen gratis, men de farmasøytiske selskapene solgte også vaksinen direkte til legene, og mange av dem hadde straks vaksinert sine egne familiemedlemmer.
“Jeg satt i telefonen kontinuerlig i 24 timer. Den gang sto legene kun for vaksinering av spedbarn, men 90 pst. av de oppringingene jeg fikk, var fra leger som hadde gitt vaksinen til sine barn, mødre, tanter og naboer og som nå var bekymret over hva som kunne skje”, fortalte Tom Coleman, en av Salks medarbeidere.
Mange av medarbeiderne i de farmasøytiske selskapene hadde også fått vaksinen.
“Vi fikk panikk. Våre egne barn hadde jo tross alt fått vaksinen”, sa Frank Deromedi fra Cutter-laboratoriet.
Salk hadde regnet feil
Imens arbeidet myndighetene på spreng for å finne ut hva som hadde gått galt. Alle sykdomstilfellene og dødsfallene ble inngående gransket.
Mistanken samlet seg snart om vaksinen fra to produksjonsserier fra Cutter – serie 19468 og 19764.
Vaksinen fra de to produksjonsseriene hadde tatt livet av fem barn og lammet 51.
To av William Workmans folk, Karl Habel og William Tripp, endevendte Cutter-laboratoriet fra slutten av april. Her gjorde de en sjokkerende oppdagelse.
Undersøkelsen viste at hele fem av de siste syv produksjonsseriene inneholdt levende virus, et tydelig bevis på at noe var helt galt på laboratoriet.
Men Habel og Tripp kunne ikke umiddelbart oppklare hvordan de skjebnesvangre feilene hadde oppstått.
Observasjoner og samtaler med medarbeiderne viste at selskapet overholdt gjeldende regler og testet medisinen slik det skulle.
Gjennombruddet kom først da Habel og Tripp innkalte samtlige farmasøytiske firmaer som produserte Salks vaksine.
Habel og Tripp forventet at møtet ville vise at Cutters fremgangsmåte var annerledes enn i de andre firmaene, men de ble overrasket.
Representanter for de andre firmaene påpekte nemlig at de hadde problemer med å deaktivere virus, de også.
Salks beregninger over hvor lenge virus måtte behandles med formalin stemte simpelthen ikke, enda så grundig han ellers var.
Salk visste at desinfeksjonsmiddelet formalin kunne håndtere virus i små mengder, men utregningene for store doser bygget på en antakelse - at virus ville deaktivere med samme hastighet uansett mengde.
Men slik forholdt det seg ikke.
Poliovirus ble lett deaktivert i relativt små mengder som f.eks. tusen doser, men raten som virus ble deaktivert med, falt når dosene var svært store.
Med andre ord kunne ikke Salk gå ut fra at tiden for behandling bare skulle fordobles hvis han fordoblet mengden virus.
Det ble snart klart for Habel og Tripp at ingen visste hvor lenge de store dosene med virus måtte behandles med formalin før det ikke lenger fantes levende virus.
Den skjebnesvangre feilen med poliovaksinen fikk amerikanske myndigheter til å innføre omfattende kontroller av alle senere vaksiner.
Ulykken gjorde amerikanske vaksiner til verdens tryggeste
Takket være Cutter-laboratoriets katastrofale feil innførte amerikanske myndigheter ekstremt strenge krav til vaksineutvikling. I dag er landets godkjenningssystem verdens strengeste.
Da Salks vaksine ble satt i produksjon i 1955, var fremstilling av vaksiner et nesten lovløst område.
Med unntak av løst definerte minimumskrav kunne laboratoriene fremstille og teste vaksinen etter egne normer og regler.
Alt dette ble det slutt på etter de tragiske hendelsene vaksinen fra Cutter-laboratoriet førte til.
I juni 1955 ble kontrollen overført fra en liten underavdeling under helsedepartementet til den såkalte Division of Biologics Standards (DBS), en helt ny instans som lå direkte under det nasjonale helseinstituttet.
DBS skulle håndheve nye og langt strengere regler og krav som myndighetene innførte.
F.eks. stilte myndighetene nå krav om at et bestemt antall løpende produksjonspartier måtte godkjennes som feilfrie før vaksinen kunne tas i bruk - et krav som fortsatt gjelder.
Som en følge av Cutter-laboratoriets feiltakelser er USAs vaksineproduksjon nå blant verdens mest kontrollerte og regulerte.
Forvaltningsorganet FDA – Food and Drug Administration – står i dag for kontrollen og overvåker både testing, produksjon og eventuelle bivirkninger av vaksiner.
To år senere avslørte ytterligere undersøkelser også at Cutter-laboratoriet - i motsetning til de andre vaksineprodusentene - benyttet mindre effektive filtre til å fjerne restene av celler fra apenyrene der polioviruset ble dyrket.
Hvis cellerestene ikke ble fullstendig fjernet, kunne restmaterialet beskytte det levende polioviruset mot formalinet som skulle deaktivere det.
For å spare tid hadde Cutter-laboratoriet brukt en filtertype som tillot en raskere gjennomstrømning. Men man risikerte også at ikke alt ble fjernet.
Kontroller sviktet
Wiliam Workmans folk oppdaget også at Salks feilberegning og Cutter-laboratoriets dårlige filtre ikke var hele årsaken til katastrofen.
USAs helsemyndigheter tok mer enn alminnelig lett på kontrollen med vaksineproduksjonen.
F.eks. kom Bernice Eddys advarsel om levende virus aldri lenger enn til Workman, som i farten glemte eller ignorerte opplysningen.
Cutters produksjonsprotokoller viste seg også å være av liten verdi siden laboratoriet ikke hadde plikt til å føre inn opplysninger om kasserte produkter.
Det fantes heller ikke lovgivning om hvor lenge isolert virus kan ligge på kjølelager før behandling med formalin.
Mangelen på kontroll gjorde at en enkel feil ble forvandlet til en katastrofe.
Fra Salks poliovaksine ble introdusert i 1955 og fremover falt antall poliotilfeller i USA sterkt. Få år etter Salks vaksine utviklet legen Albert Sabin en poliovaksine som kunne inntas oralt.
Vaksinen gikk sin seiersgang
Tragedien som ble følgen av Cutter-laboratoriets vaksiner fikk USAs helsemyndigheter til straks å suspendere vaksineringer med Jonas Salks poliovaksine.
Vaksineringene stanset den 6. mai 1955, men allerede noen uker senere, den 15. mai, gjenopptok myndighetene programmet.
Denne gangen ble vaksinen nøye overvåket av en spesial-komité under USAs helsedepartement.
Vaksinen var nå helt trygg og gikk snart sin seiersgang. Allerede i 1957 var antall tilfeller av polio, som hadde toppet seg med 57 000 fem år tidligere, nede på 5600 tilfeller.
Men ulykken hadde skadet omdømmet til Salks poliovaksine, og dermed var det plass til en ny vaksine utviklet av den polsk-amerikanske legen Albert Sabin.
Den nye vaksinen kunne inntas oralt og ble snart utbredt i andre verdensdeler. I 1961 ble Sabins poliovaksine også den man foretrakk i USA.
Polio regnes i dag for utryddet i den vestlige verden og er også sjelden på verdensplan.
En spesiell innsats fra Verdens helseorganisasjon (WHO) gjorde at antall tilfeller falt fra ca. 350 000 i 1988 til bare 175 påviste tilfeller i 2019.
Historikerne kjenner ikke ulykkens fulle omfang, men regner det for sannsynlig at cirka 120 000 personer ble infisert med levende virus fra Cutter-laboratoriets vaksine.
Hvis de som ble smittet av de infiserte regnes med, kommer antallet av Cutter-laboratoriets ofre sannsynligvis opp i ca. 200 000.
Blant dem som ble rammet, utviklet 70 000 muskelsvakhet mens 164 fikk alvorlig lammelse. Ti døde.
Selv om lover og regler var overholdt, måtte selskapet betale store erstatninger på grunn av "implied warranty".
Dette er en amerikansk kontraktbestemmelse som betyr at en vare må leve opp til visse grunnleggende krav om egnethet.
Den største erstatningen fikk Brian May. Fire år gammel ble han infisert med Cutter-vaksinen.
May tilbrakte 16 måneder i en jernlunge og var lam i både armer og bein resten av livet.
Han fikk 600 000 dollar i erstatning. Den gang var det den høyeste skadeserstatningen som noensinne hadde blitt utbetalt.
Det Cutter-laboratoriet ikke kunne erstatte, var den tidligere så store tilliten til poliovaksinen.
Myndighetene stanset all vaksinering den 6. mai 1955 og gjenopptok programmet den 15. mai, etter å ha forsikret seg om at vaksinen levde opp til alle krav og at omfattende kontroller ville sikre kvaliteten i fremtiden.
Til å begynne med nølte foreldrene med å la barna sine vaksinere. Det var først etter noen måneder at det for alvor ble fart i programmet igjen.
Nå kunne de vaksinerte føle seg helt trygge.
Som følge av uhellet på Cutter-laboratoriet ble produksjonen av vaksinen - og alle fremtidige vaksiner - utført med de aller strengeste sikkerhetstiltak.